---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAAM*: ………………………………………………………………………………………
VOORNAMEN*: ……………………………………………………………………………….
RIJKSREGISTERNUMMER: ………………………….………………………………………
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*HOOFDLETTERS a.u.b.
Na de vrijgave van het lichaam kies ik voor: 0 Begraving 0 Crematie
De familie wenst op de hoogte gebracht te worden van de vrijgave: 0 JA 0 NEEN
Indien JA, gelieve de naam en het adres van het familielid te vermelden:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAAM*: ………………………………………………………………………………………
VOORNAMEN*: ……………………………………………………………………………….
STRAAT*: ………………………………………..…………… Nr: .……… Bus: ……….....
POSTCODE: ………………………… GEMEENTE: …….…………….…………………….
TEL: ………………………………….. E-MAIL: ……………………..……………………..
RIJKSREGISTERNUMMER: ………………………….………………….……………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*HOOFDLETTERS a.u.b.
Nota:
Wat uw wensen ook mogen zijn op de dag dat u deze wilsbeschikking opstelt, u kunt deze op elk moment herroepen of aanvullen waar u dit nodig acht.
Privacybeleid:
Geen persoonlijke informatie wordt doorgegeven aan derden door de VUB. Gegeven informatie wordt enkel gebruikt in de dagdagelijkse werking van de organisatie.
Gelieve de administratieve gegevens zo volledig mogelijk in te vullen en deze samen met uw wilsbeschikking te sturen naar Vrije Universiteit Brussel, VUB Health Campus, Anatomical Research Training and Education (ARTE), Laarbeeklaan 103, 1090 Jette.
